Докладване на инцидент

Начална страница / Докладване на инцидент

Елена Мангърова

Квалифицираното лице, отговарящо за лекарствената безопасност
Имейл: Elena.mangarova@stada.bg;Milena.Borisova@stada.bg
Телефон: +35929209065

Описание на инцидент:

ДАТА НА ПОЯВА НА ИНЦИДЕНТ:

1/ Информация за лицето евентуално претърпяло инцидент

ПОЛ:

МЪЖ

ЖЕНА

Година на раждане/ възраст:

допълнителна здравна информация
(хронично заболяване, алергия, бременност...):

За да оценим обективно доклада ви за подозиран инцидент, моля оставете контактна информация и нашият специалист ще се свърже с вас.

ПЪЛНИ ИМЕНА:

Попълнете поне едно от долните полета, за да може нашите специалисти да се свържат с вас при нужда от допълнителна информация.

Телефон:

Email:

2/ Информация за медицинското изделие, евентуално причинило инцидента

име на медицинското изделие:

медицинското изделие е използвано (месец/ ден/ година):

ОТ:

ДО:

партиден номер:

Отбелязвайки в долната кутийка, вие давате съгласието си WALMARK да обработва вашите лични данни. Walmark, a.s. е компания регистрирана в Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Република Чехия Id. No.: 00536016(наричана "Walmark"). Данните се обработват на база доброволно предоставено съгласие, което можете безплатно да оттеглите по всяко време.

За повече информация относно обработването на лични данни и вашите права, моля запознайте се с Политиката ни за лични данни.

Съгласен/ съгласна съм предоставените тук лични данни да се използват за посочените по-горе цели

Обслужване на клиенти

Walmark, a.s.
София, бул. Шипченски проход 9

Безплатен помощен център: 080013599
Имейл адрес: info@walmark.bg

Информация за контакти:

Безплатен помощен център: 0800 13 599
Имейл адрес: info@walmark.bg

виж голяма карта

Защита на лични данни
Политика относно бисквитките (Cookies)

нагоре